I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
среда, 19 октября 2011
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
Странно, но какой-то просто тотальный игнор на других сервисах меня легко вгоняет в жестких аут. Но при этом игра на Каците в слова, даже до начала основной игровой ветки, меня как-то успокаивает. Даже хочется спасибо человеку сказать, который начал тему) Всегда знал, что я трахнутый на такие вещи. Пойду выпью валерьянки.
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
Каждый раз, когда народ вешает вконтакт мои фотки хочется повесится, как нам говорили на реанимации "повешание с колен". В этом случае, ломаются позвонки и человек умирает быстрее и намного более гарантированно, потому что обычное повешание еще хоть как-то можно откачать.
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
вторник, 18 октября 2011
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
Обычно удивляешься, когда на форуме дохера народу сидит вместе с тобой, но все молчат "как рыбы об лед". Ну, или яростно дрочат флуд. При этом основная игра висит, как грязная тряпка на батарее. Вроде и выкинуть нельзя, но и трогать лишний раз не хочется... А тут я как-то только одному удивляюсь - вроде на Каците народ сравнительно изредка появляется, особенно утром, а все равно пишут XD
Смешно, что меня еще не забанили. Иногда мне кажется, что я просто никогда не подам анкету. Который раз ее перечитываю, все кажется, что какая-то херня. Характер надо точно еще раз переписывать целиком... >___<
А вообще вчера злостно выключили свет. Я вроде спал очень хорошо, но от чего-то совсем-совсем не выспался. Сижу зеваю, ажно до рефлекторной слезы XD
Давайте Маше сегодня скажут, что она болеет чем-нибудь пиздецки заразным и мы месяц дома будем сидеть?
Смешно, что меня еще не забанили. Иногда мне кажется, что я просто никогда не подам анкету. Который раз ее перечитываю, все кажется, что какая-то херня. Характер надо точно еще раз переписывать целиком... >___<
А вообще вчера злостно выключили свет. Я вроде спал очень хорошо, но от чего-то совсем-совсем не выспался. Сижу зеваю, ажно до рефлекторной слезы XD
Давайте Маше сегодня скажут, что она болеет чем-нибудь пиздецки заразным и мы месяц дома будем сидеть?
понедельник, 17 октября 2011
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
17.10.2011 в 12:50
Пишет Датэ_Масамунэ:Ха..я обхохотался с этой мини-Sengoku Basara. Мало того,что Масамунэ чутка понервировал своего ВПГ, так он еще и роль трактора решил выполнить. В итоге,вспахал Катакуре целое поле)
URL записи
воскресенье, 16 октября 2011
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
Как неудобно, когда все болит. Вот сиди и думай, это у тебя спина разболелась, или ты все же застудил левую почку и болит именно она? Ну, что за жизнь..?
Настроения нет никакого. Хочется стать какой-нибудь любимой вещью. Плюшевой игрушкой что ли? Ну, что б обнимали, тискали и любили...
Пью чай, сна ни в одном глазу, хотя устал, как собака. Надо ложиться уже...
UPD: Полежал - отпустило. Значит просто потянулся неудачно. Слава яйцам Скайресс.
Настроения нет никакого. Хочется стать какой-нибудь любимой вещью. Плюшевой игрушкой что ли? Ну, что б обнимали, тискали и любили...
Пью чай, сна ни в одном глазу, хотя устал, как собака. Надо ложиться уже...
UPD: Полежал - отпустило. Значит просто потянулся неудачно. Слава яйцам Скайресс.
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
16.10.2011 в 00:03
Пишет future simple tense:15.10.2011 в 22:34
Пишет Sindani:*гнусно хихикает
URL записи11.10.2011 в 15:44
Пишет lexiff:Вольдемар
заканчивай со спиртным - все мозги просрешь.
Будь мужиком, блеадь!
Прошу у пчей репоста.
URL записизаканчивай со спиртным - все мозги просрешь.
Будь мужиком, блеадь!
Прошу у пчей репоста.
суббота, 15 октября 2011
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
Пойду посплю.
Баранкин, будь человеком!
пятница, 14 октября 2011
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
1. Определение анафилактического шока
Анафилактический шок вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в орга¬низм аллергена. Анафилактический шок характеризуется быст¬ро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД, температуры тела, свертываемости крови, рас-стройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спаз¬мом гладкомышечных органов.
Термин "анафилаксия" (греч. ana—обратный и phylaxis—за¬щита) был введен P.Portier и C.Richet в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им экстракта из щупалец актиний. Аналогичную ана-филактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г.П. Сахаров. Вначале анафилаксия считалась экспериментальным феноменом. Затем аналогичные реакции были обнаружены у людей. Их стали обозначать как анафилактический шок. Частота анафилактического шока у людей за последние 30—40 лет уве¬личилась, что является отражением общей тенденции увеличе¬ния заболеваемости аллергическими болезнями.
2.Этиология и патогенез.
Анафилактический шок может раз¬виться при введении в организм лекарственных и профилакти¬ческих препаратов, применении методов специфической диаг-ностики и гипосенсибилизации как проявление инсектной ал¬лергии и очень редко — при пищевой аллергии.
Почти любой лекарственный или профилактический препа¬рат может сенсибилизировать организм и вызвать шоковую ре¬акцию. Одни препараты вызывают эту реакцию чаще, другие реже, что зависит от свойств препарата, частоты его примене¬ния и путей введения в организм.
Большинство лекарственных препаратов являются гаптенами и приобретают антигенные свойства после связывания с бел¬ками организма. Полноценными антигенами являются гетерологичные и гомологичные белковые и полипептидные пре¬параты. Шоковые реакции возникают на введение антитокси¬ческих сывороток, аллогенных гамма-глобулинов крови, полипептидных гормонов (АКТГ, инсулин и др.). Довольно часто шоковую реакцию вызывают антибиотики, осо¬бенно пенициллин. По данным литературы, аллергические ре-акции на пенициллин встречаются с частотой от 0,5 до 16%. При этом тяжелые осложнения наблюдаются в 0,01—0,3% слу¬чаев. Аллергические реакции со смертельным исходом развива¬ются у 0,001—0,01% больных (1 смертельный случай на 7,5 млн. инъекций пенициллина) (Revuz J., Touraine R., 1974). Разреша¬ющая доза пенициллина, вызывающая шок, может быть край¬не мала. Например, описан случай шока на следы пенициллина в шприце, оставшиеся в нем после того, как шприц, использо¬ванный для введения пенициллина одному пациенту, промы¬ли, прокипятили и сделали им инъекцию другого препарата больному, чувствительному к пенициллину. Наблюдались случаи развития анафилактического шока у боль¬ных с аллергией к пенициллину после того, как к ним подходи¬ли сотрудники, сделавшие, перед этим другому больному инъ¬екцию пенициллина. В практике часто наблюдается анафилактоидный шок на введение рентгеноконтрастных веществ, мы¬шечных релаксантов, анестетиков, витаминов и многих других препаратов.
Анафилактический шок может быть одним из проявлений инсектной аллергии на ужаления перепончатокрылыми насекомыми. В настоящее время в США ужаления насекомыми рассматриваются как серьезная причина роста случаев анафи¬лактического шока, часто влекущая за собой смертельный ис¬ход. В нашей стране при обследовании более 500 больных с аллергией на ужаление перепончатокрылыми насекомыми диагностировались различные варианты анафилактического шока в 77% случаев.
Проведение специфической диагностики и гипосенсибилизации у больных с аллергией иногда сопровождается анафилак¬тическим шоком. Чаще это связано с нарушениями техники проведения данных мероприятий. Иногда развитие шока може1 быть обусловлено особенностями реакции на аллерген. Напри¬мер, при инсектной аллергии внутрикожное тестирование с аллергенами из тканей и яда перепончатокрылых насекомых может при минимальной местной реакции кожи вызвать общую реакцию в виде шока разной степени тяжести.
На частоту и время развития анафилактического шока вли¬яет путь введения аллергена в организм. Отмечено, что при па¬рентеральном введении аллергена реакции типа анафилактичес¬кого шока наблюдаются чаще, чем при введении любым другим путем. Особенно опасно внутривенное введение препарата. Анафилактические реакции при парентеральном пути введения аллергена развиваются в течение часа (иногда немедленно, "ни кончике иглы"). Однако анафилактический шок может развиваться и при ректальном, наружном и пероральном применении препарата, просто в таких случаях шок разовьется позднее, спустя 1—3 ч от момента контакта с аллергеном, по мере его всасывания.
Отмечено, что частота случаев анафилактического шока уве¬личивается с возрастом. Это связывают с увеличением сенсиби¬лизации по мере воздействия различных агентов. Так, напри¬мер, у новорожденных и маленьких детей не бывает тяжелой общей реакции на ужаление, для того чтобы развилась аллергия на яд жалящего насекомого, необходима сенсибилизация в виде предшествующих ужалений. Однако тяжелый анафилактический шок может развиться и у ребенка при соответствующей пред¬шествующей сенсибилизации. С возрастом анафилактический шок протекает тяжелее, так как компенсаторные возможности организма уменьшаются, и обычно организм приобретает хро-нические заболевания. Тяжелый анафилактический шок в соче¬тании с сердечно-сосудистым заболеванием — потенциально летальная комбинация.
В основе патогенеза анафилактического шока лежит реагиновый механизм. В результате освобождения медиато¬ров падает сосудистый тонус и развивается коллапс. Повышает¬ся проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что спо¬собствует выходу жидкой части крови в ткани и сгущению кро¬ви. Объем циркулирующей крови снижается. Сердце вовлекает¬ся в процесс вторично. Обычно больной выходит из состояния шока самостоятельно или с врачебной помощью. При недоста¬точности гомеостатических механизмов процесс прогрессирует, присоединяются нарушения обмена веществ в тканях, связан¬ные с гипоксией, развивается фаза необратимых изменений шока.
Целый ряд лекарственных, диагностических и профилак¬тических препаратов (йодсодержащие контрастные вещества, миорелаксанты, кровезаменители, гамма-глобулины и др.) мо¬гут вызвать псевдоаллергические реакции. Эти препара¬ты либо вызывают прямое освобождение гистамина и некото¬рых других медиаторов из лаброцитов (тучных клеток) и базофилов, либо включают альтернативный путь активации комп¬лемента с образованием его активных фрагментов, некоторые из которых также стимулируют освобождение медиаторов из туч¬ных клеток. Эти механизмы могут действовать одновременно. В белковых препаратах может происходить агрегация молекул,
причем агрегированные комплексы могут вызывать иммунокомплексный тип повреждения, приводя к активации комплемента по классическому пути. В отличие от анафилакти¬ческого шока он называется анафилактоидным. К анафилактоидным реакциям склонны больные системным мастоцитозом. Это заболевание характеризуется скоплением тучных клеток в коже (пигментная крапивница). При дегрануляции большого числа тучных клеток происходит массивное высвобождение гистамина, вызывающее развитие анафилактоидной реакции.
3.Клиническая картина.
Клинические проявления ана¬филактического шока обусловлены сложным комплексом сим¬птомов и синдромов со стороны ряда органов и систем организ¬ма. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения анафи¬лактического шока.
Клиническая картина анафилактического шока разнообразна. При анализе 500 случаев анафилактического шока различного генеза (ужаление перепончатокрылыми насекомыми, воздей¬ствие лекарств, специфическая гипосенсибилизация) не наблюдалось даже 2 случаев, клинически идентичных по сочета¬нию симптомов, времени развития, тяжести течения, продромальным явлениям и др.
Однако существует закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм, тем тя¬желее клиническая картина шока. Наибольший процент леталь¬ных исходов анафилактический шок дает при развитии его спу¬стя 3—10 мин. после попадания в организм аллергена.
После перенесенного анафилактического шока существует период невосприимчивости, так называемый рефракторный период, который длится 2—3 нед. В это время проявления аллер¬гии исчезают (или значительно снижаются). В дальнейшем сте¬пень сенсибилизации организма резко возрастает, и клиничес¬кая картина последующих случаев анафилактического шока, даже если она возникает спустя месяцы и годы, отличается от пре¬дыдущих более тяжелым течением.
Анафилактический шок может начинаться с "малой симп¬томатики" в продромальном периоде, который обычно исчис¬ляется от нескольких секунд до часа. При молниеносном разви¬тии анафилактического шока продромальные явления отсутству¬ют — у больного внезапно развивается тяжелый коллапс с по¬терей сознания, судорогами, который нередко заканчивается летально. В ряде случаев диагноз может быть поставлен только ретроспективно. В связи с этим ряд авторов полагают, что определенный процент кончающихся летально случаев сердечно-со¬судистой недостаточности у пожилых людей в летний период на самом деле является результатом анафилактического шока на ужаление насекомыми при отсутствии своевременной и интен¬сивной терапии.
При менее тяжелом течении шока "малая симптоматика" может быть представлена следующими явлениями: чувство жара с резкой гиперемией кожных покровов, общее возбуждение или, наоборот, вялость, депрессия, беспокойство, страх смерти, пульсирующая головная боль, шум или звон в ушах, сжимаю¬щие боли за грудиной. Могут отмечаться кожный зуд, уртикарная (иногда сливная) сыпь, отеки типа Квинке, гиперемия склер, слезотечение, заложенность носа, ринорея, зуд и першение в горле, спастический сухой кашель и др. Вслед за продромальными явлениями очень быстро (в срок от нескольких минут до часа) развиваются симптомы и синдромы, обуслов¬ливающие дальнейшую клиническую картину. Генерализованный кожный зуд и крапивница имеют место далеко не во всех случаях. Как правило, при тяже¬лом течении анафилактического шока кожные проявления (кра¬пивница, отек Квинке) отсутствуют. Они могут появиться спу¬стя 30—40 мин. от начала реакции и как бы завершают ее. По-видимому, в данном случае артериальная гипотония тормозит развитие уртикарных высыпаний и реакций в месте ужаления. Они появляются позже, когда нормализуется артериальное дав¬ление (при выходе из анафилактического шока).
Обычно отмечается спазм гладкой мускулатуры внутренних органов с клиническими проявлениями бронхоспазма (кашель, экспираторная одышка), спазм мускулатуры желудочно-кишеч¬ного тракта (спастические боли по всему животу, тошнота, рво¬та, диарея), а также спазм матки у женщин (боли внизу живота с кровянистыми выделениями из влагалища). Спастические яв¬ления усугубляются отеками слизистых оболочек внутренних органов (дыхательного и пищеварительного тракта). При выра¬женном отечном синдроме и локализации патологического про¬цесса на слизистой оболочке гортани может развиться картина асфиксии. При отеке пищевода отмечаются явления дисфагии.
При системных аллергических реакциях сердце является ор¬ганом-мишенью (прямое влияние медиаторов на миокард). От¬мечается тахикардия, больные жалуются на боли в области сер¬дца сжимающего характера. На ЭКГ, снятой во время анафи¬лактического шока и в течение недели после него, регистрируются нарушения сердечного ритма, диффузное нарушение трофики миокарда с дальнейшей нормализацией ее в динамике.
При нетяжелой анафилактической реакции отмечаются гипоксемия и гипокапния. При тяжелом анафилактическом шоке гипоксемия более выражена и развиваются гиперкапния и ацидоз.
Гемодинамические расстройства при анафилактическом шоке бывают различной степени тяжести — от умеренного снижения артериального давления с субъективным ощущением полуобморочного состояния до тяжелой гипотензии с длительной по¬терей сознания (в течение часа и дольше). Характерен вид тако¬го больного: резкая бледность (иногда синюшность) кожных покровов, заострившиеся черты лица, холодный липкий пот, иногда пена изо рта. При обследовании: артериальное давление очень низкое или не определяется, пульс частый, нитевидный, тоны сердца глухие, в ряде случаев почти не прослушиваются, может появиться акцент II тона над легочной артерией. В легких жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Вследствие ишемии центральной нервной системы и отека серозных оболочек мозга могут наблюдаться тонические и клонические судороги, паре¬зы, параличи. В этой стадии нередко происходят непроизволь¬ная дефекация и мочеиспускание. При отсутствии своевремен¬ной и интенсивной терапии возможность летального исхода очень велика. Однако и своевременная энергичная помощь не всегда может его предотвратить.
В течении анафилактического шока могут отмечаться 2—3 волны резкого падения АД. С учетом этого явления все больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть помещены в стационар. При обратном развитии реакции (при выходе из ана¬филактического шока) нередко в конце реакции отмечаются сильный озноб, иногда со значительным повышением темпера¬туры, резкая слабость, вялость, одышка, боли в области сердца. Не исключена возможность развития поздних аллергических реакций. Так, существовала больная, у которой на 4-е сутки после перенесенного анафилактического шока на ужаление осой развился демиелинизирующий процесс. Больная погибла на 14-е сутки от аллергического энцефаломиелорадикулоневрита.
После перенесенного анафилактического шока могут раз¬виться осложнения в виде аллергического миокардита, гепати¬та, гломерулонефрита, невритов и диффузного поражения не¬рвной системы, вестибулопатии и др. В некоторых случаях ана¬филактический шок является как бы пусковым механизмом ла¬тентно протекающих заболеваний, аллергического и неаллер-гического генеза.
4.Диагноз и дифференциальный диагноз.
Диагноз анафилакти¬ческого шока в большей части случаев не представляет затруд¬нений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или ужалением насекомым, харак¬терные клинические проявления без труда позволяют поставить диагноз анафилактического шока. В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу, естественно, если его удается собрать. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-то медикамент, пищевой продукт, ужаление насекомым или симптомы холодовой аллергии. При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о кон¬такте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно.
Дифференцировать анафилактический шок необходимо от острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта мио¬карда, эпилепсии (при судорожном синдроме с потерей созна¬ния, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием), вне¬маточной беременности (коллаптоидное состояние в сочетании с резкими болями в низу живота и кровянистыми выделениями из влагалища), солнечных и тепловых ударов, синокаротидных обмороков и др.
5.Лечение.
Исход анафилактического шока часто определяется своевременной, энергичной и адекватной терапией, которая направлена на выведение больного из состояния асфиксии, нормализацию гемодинамического равновесия, снятие аллер¬гической контрактуры гладкомышечных органов, уменьшение сосудистой проницаемости и предотвращение дальнейших ал-лергических осложнений. Медицинская помощь больному, находящемуся в состоянии анафилактического шока, должна производиться четко, быстро, в правильной последовательности.
Прежде всего необходимо прекратить дальнейшее поступле¬ние аллергена в организм (прекратить введение лекарственного препарата, осторожно удалить жало с ядовитым мешочком, если ужалила пчела). Выше места инъекции (ужаления) положить жгут, если позволяет локализация. Место введения лекарства (ужаления) обколоть 0,1% раствором адреналина в количестве 0,2—0,3 мл и приложить к нему лед для предотвращения даль¬нейшего всасывания аллергена. В другой участок ввести еще 0,3— 0,5 мл раствора адреналина.
Не теряя времени, уложить больного в такое положение, которое предотвратит западение языка и аспирацию рвотными массами. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха, дать кислород.
Наиболее эффективными средствами для купирования ана¬филактического шока являются адреналин, норадреналин и их производные (мезатон). Их вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно. Не рекомендуется введение в одно место 1 мл и более адреналина, так как, обладая большим сосудосуживаю-щим действием, он тормозит и собственное всасывание; лучше вводить его дробно по 0,3—0,5 мл в разные участки тела каждые 10-15 мин. до выведения больного из коллаптоидного состояния. Дополнительно как средство борьбы с сосудистым коллапсом рекомендуется ввести 2 мл кордиамина или 2 мл 10% pa створа кофеина. Если состояние больного не улучшается, внут¬ривенно струйно, очень медленно ввести 0,5—1 мл 0,1% ра¬створа адреналина в 10—20 мл 40% раствора глюкозы или изо¬тонического раствора хлорида натрия (или 1 мл 0,2% раствора норадреналина; 0,1—0,3 мл 1% раствора мезатона). Общая доза адреналина недолжна превышать 2 мл. Введение адреналина малыми дробными дозами более эффективно, чем разовое вве¬дение большой дозы, так как при низких дозах препарата на первый план выступает эффект (-стимуляции, в больших — -стимуляции. Если вышеперечисленными мероприятиями не удается добиться нормализации АД, необходимо наладить ка¬пельницу: в 300 мл 5% раствора глюкозы добавляют 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина или 1% раствора мезатона, 125— 250 мг любого из глюкокортикоидных препаратов, предпочти¬тельно гидрокортизон-гемисукцинат, можно 90—120 мг пред-низолона, 8 мг дексазона или 8—16 мг дексаметазона. При отеке легких дозы глюкокортикоидных препаратов следует увеличить. Диуретики при отеке легких, развившемся на фоне коллапто¬идного состояния, противопоказаны, так как при имеющейся потере плазмы в сосудистом русле они дополнительно увеличат ее, что приведет к усилению гипотонии. Диуретики при отеке легких можно применять только после нормализации АД. Для коррекции сердечной недостаточности в капельницу вводят сер¬дечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина или 0,06% ра-створ коргликона — 1 мл. Вводить со скоростью 40—50 капель в минуту.
Антигистаминные препараты лучше вводить после восста¬новления показателей гемодинамики, так как они сами могут оказывать гипотензивное действие, особенно пипольфен (дипразин). Их вводят в основном для снятия или предотвращения кожных проявлений. Они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Их можно вводить внутримышечно или внутривенно: 1% раствор димедрола, ра¬створ тавегила или 2% раствор супрастина (следует учесть, что супрастин нельзя вводить при аллергии к эуфиллину).
Кортикостероидные препараты рекомендуется применять в любых затянувшихся случаях анафилактического шока, а так как предугадать с самого начала тяжесть и длительность реак¬ции невозможно, то следует проводить введение глюкокорти¬коидных препаратов в любом периоде. В остром периоде 30— 60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона вводят подкожно, в тяжелых случаях внутривенно струйно с 10 мл 40% ра¬створа глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия или в капельнице. Эти дозы можно повторять каждые 4 ч до купирования острой реакции. В дальнейшем для предот¬вращения аллергических реакций по иммунокомплексному или замедленному типу и предупреждения аллергических осложне¬ний рекомендуется применять кортикостероидные препараты внутрь на протяжении 4—6 сут. с постепенным снижением дозы по 1/4— 1/2 таблетки в сутки. Длительность лечения и дозы препа¬рата зависят от состояния больного.
Для купирования явлений бронхоспазма дополнительно к адреналину рекомендуется внутривенно ввести 10 мл 2,4% ра¬створа эуфиллина с 10 мл изотонического раствора хлорида на¬трия (или 40% раствора глюкозы). При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии (ад¬реналин, преднизолон, антигистаминные препараты) необхо¬димо по жизненным показаниям произвести трахеостомию. При судорожном синдроме с сильным возбуждением рекомендуется ввести внутривенно 1—2 мл дроперидола (2,5—5 мг). При ана¬филактическом шоке, вызванном пенициллином, рекоменду¬ется ввести однократно внутри мышечно 1 000 000 ЕД. пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия. При анафилактическом шоке от бициллина пенициллиназу вводят в течение 3 сут. по 1 000 000 ЕД. При отеке легких нужно ввести внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 10 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, большие дозы глюкокортикоидных препаратов. Больному при¬дать полусидячее положение, ноги опустить. Можно поочеред¬но накладывать на конечности жгуты (но не более 3 одновре¬менно). При выраженном отечном синдроме (отек легких, моз¬га) с успехом применялась инфузию жидкостей с высоким осмотическим давлением (нативную плазму).
В последнее время за рубежом широко применяется лечение больных в состоянии анафилактического шока с выраженными гемодинамическими расстройствами введением больших коли¬честв жидкости и плазмозаменителей (Либерман Ф., Кроуфорд Л., 1986; Fisher М.,1986, и др.). Предлагается ввести сна¬чала изотонический раствор хлорида натрия в количестве до 1000 мл. Если не последует ответной реакции организма на это введение, целесообразно в дальнейшем использовать плазмозаменители. Рекомендуется человеческая нативная плазма или ре-ополиглюкин, реоглюман, желатиноль. Количество вводимых жидкостей и плазмозаменителей определяется величиной АД. Однако этот метод лечения анафилактического шока (гипотензивный, отечного синдрома) необходимо иметь в резерве, так как порой именно он является методом выбора после примене¬ния всего противошокового комплекса.
Больного, находящегося в состоянии анафилактического шока с выраженными гемодинамическими расстройствами, необходимо тепло укрыть, обложить грелками и постоянно да¬вать ему кислород. Все больные в состоянии анафилактического шока подлежат госпитализации на срок не менее 1 нед.
Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевре¬менной, интенсивной и адекватной терапии, а также от степе¬ни сенсибилизации организма. Купирование острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического про¬цесса. Поздние аллергические реакции, которые наблюдаются у 2—5% больных, перенесших анафилактический шок, а также аллергические осложнения с поражением жизненно важных органов и систем организма могут представлять в дальнейшем значительную опасность для жизни. Считать исход благополуч¬ным можно только спустя 5—7 сут. после острой реакции.
6.Профилактика
Профилактика во многом зависит от тщательно собранного аллергологического анамнеза. Во-первых, по наблюде¬ниям, ни в одном случае не развивался анафилактический шок, если больной не контактировал ранее с данным аллергеном (не получал данный лекарственный препарат или близкий к нему по химическому строению, не был ранее ужален насекомыми и т. д.), так как для развития аллергической реакции необходима предшествующая сенсибилизация. Во-вторых, развитию анафи¬лактического шока, как правило, предшествуют какие-либо легкие или средней тяжести проявления аллергической реак¬ции, возникавшие ранее при контакте с данным аллергеном. Это может быть повышение температуры — аллергическая ли¬хорадка, кожный зуд или сыпь, ринорея, бронхоспазм, боли в животе и т. д. В-третьих, при назначении лекарств больному с лекарственной аллергией следует помнить о перекрестных реак¬циях в пределах группы из препаратов, имеющих общие детер¬минанты. Вообще не следует увлекаться полипрагмазией без должных к тому оснований, назначением внутривен¬ных введений лекарственных препаратов, если можно ввести его внутримышечно или подкожно, особенно больным с аллер¬гической конституцией. Такие больные в обязательном порядке должны оставаться в медицинском учреждении не менее 30 мин. после введения лекарственного препарата. Такой же срок обяза¬ны выдерживать больные, получающие специфическую гипосенсибилизацию. В-четвертых, больные, ранее перенесшие ана¬филактический шок, должны иметь при себе карточку с указанием своего аллергена, а также анафилактический набор, кото¬рый следует употребить в случае надобности. Для ока¬зания немедленной медицинской помощи в каждом медицинс¬ком учреждении должен быть противошоковый набор ("шоко¬вая аптечка"): 2 резиновых жгута, стерильные шприцы (по 2, 10, 20 мл), одноразовая система для внутривенной инфузии, по 5—6 ампул препаратов —0,1% раствора адреналина, 0,2% раствора норадреналина, 1% раствора мезатона, антигистаминные препараты, 5% раствор эфедрина, растворы эуфиллина, 40% глюкозы, изотонический раствор 0,9% хлорида натрия, 30 мг раствора преднизолона, 125 мг раствора гидрокортизона-гемисукцината, кордиамина, кофеина, коргликона, строфантина в ампулах, пенициллиназы в ампулах, роторасширитель, языкодержатель, 100 мл этилового спирта, вата, марлевые там¬поны, скальпель, кислородная подушка. Медицинский персонал должен быть проинструктирован для оказания помощи при анафилактическом шоке.
Анафилактический шок вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в орга¬низм аллергена. Анафилактический шок характеризуется быст¬ро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД, температуры тела, свертываемости крови, рас-стройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спаз¬мом гладкомышечных органов.
Термин "анафилаксия" (греч. ana—обратный и phylaxis—за¬щита) был введен P.Portier и C.Richet в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак на повторное введение им экстракта из щупалец актиний. Аналогичную ана-филактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских свинок описал в 1905 г. русский патолог Г.П. Сахаров. Вначале анафилаксия считалась экспериментальным феноменом. Затем аналогичные реакции были обнаружены у людей. Их стали обозначать как анафилактический шок. Частота анафилактического шока у людей за последние 30—40 лет уве¬личилась, что является отражением общей тенденции увеличе¬ния заболеваемости аллергическими болезнями.
2.Этиология и патогенез.
Анафилактический шок может раз¬виться при введении в организм лекарственных и профилакти¬ческих препаратов, применении методов специфической диаг-ностики и гипосенсибилизации как проявление инсектной ал¬лергии и очень редко — при пищевой аллергии.
Почти любой лекарственный или профилактический препа¬рат может сенсибилизировать организм и вызвать шоковую ре¬акцию. Одни препараты вызывают эту реакцию чаще, другие реже, что зависит от свойств препарата, частоты его примене¬ния и путей введения в организм.
Большинство лекарственных препаратов являются гаптенами и приобретают антигенные свойства после связывания с бел¬ками организма. Полноценными антигенами являются гетерологичные и гомологичные белковые и полипептидные пре¬параты. Шоковые реакции возникают на введение антитокси¬ческих сывороток, аллогенных гамма-глобулинов крови, полипептидных гормонов (АКТГ, инсулин и др.). Довольно часто шоковую реакцию вызывают антибиотики, осо¬бенно пенициллин. По данным литературы, аллергические ре-акции на пенициллин встречаются с частотой от 0,5 до 16%. При этом тяжелые осложнения наблюдаются в 0,01—0,3% слу¬чаев. Аллергические реакции со смертельным исходом развива¬ются у 0,001—0,01% больных (1 смертельный случай на 7,5 млн. инъекций пенициллина) (Revuz J., Touraine R., 1974). Разреша¬ющая доза пенициллина, вызывающая шок, может быть край¬не мала. Например, описан случай шока на следы пенициллина в шприце, оставшиеся в нем после того, как шприц, использо¬ванный для введения пенициллина одному пациенту, промы¬ли, прокипятили и сделали им инъекцию другого препарата больному, чувствительному к пенициллину. Наблюдались случаи развития анафилактического шока у боль¬ных с аллергией к пенициллину после того, как к ним подходи¬ли сотрудники, сделавшие, перед этим другому больному инъ¬екцию пенициллина. В практике часто наблюдается анафилактоидный шок на введение рентгеноконтрастных веществ, мы¬шечных релаксантов, анестетиков, витаминов и многих других препаратов.
Анафилактический шок может быть одним из проявлений инсектной аллергии на ужаления перепончатокрылыми насекомыми. В настоящее время в США ужаления насекомыми рассматриваются как серьезная причина роста случаев анафи¬лактического шока, часто влекущая за собой смертельный ис¬ход. В нашей стране при обследовании более 500 больных с аллергией на ужаление перепончатокрылыми насекомыми диагностировались различные варианты анафилактического шока в 77% случаев.
Проведение специфической диагностики и гипосенсибилизации у больных с аллергией иногда сопровождается анафилак¬тическим шоком. Чаще это связано с нарушениями техники проведения данных мероприятий. Иногда развитие шока може1 быть обусловлено особенностями реакции на аллерген. Напри¬мер, при инсектной аллергии внутрикожное тестирование с аллергенами из тканей и яда перепончатокрылых насекомых может при минимальной местной реакции кожи вызвать общую реакцию в виде шока разной степени тяжести.
На частоту и время развития анафилактического шока вли¬яет путь введения аллергена в организм. Отмечено, что при па¬рентеральном введении аллергена реакции типа анафилактичес¬кого шока наблюдаются чаще, чем при введении любым другим путем. Особенно опасно внутривенное введение препарата. Анафилактические реакции при парентеральном пути введения аллергена развиваются в течение часа (иногда немедленно, "ни кончике иглы"). Однако анафилактический шок может развиваться и при ректальном, наружном и пероральном применении препарата, просто в таких случаях шок разовьется позднее, спустя 1—3 ч от момента контакта с аллергеном, по мере его всасывания.
Отмечено, что частота случаев анафилактического шока уве¬личивается с возрастом. Это связывают с увеличением сенсиби¬лизации по мере воздействия различных агентов. Так, напри¬мер, у новорожденных и маленьких детей не бывает тяжелой общей реакции на ужаление, для того чтобы развилась аллергия на яд жалящего насекомого, необходима сенсибилизация в виде предшествующих ужалений. Однако тяжелый анафилактический шок может развиться и у ребенка при соответствующей пред¬шествующей сенсибилизации. С возрастом анафилактический шок протекает тяжелее, так как компенсаторные возможности организма уменьшаются, и обычно организм приобретает хро-нические заболевания. Тяжелый анафилактический шок в соче¬тании с сердечно-сосудистым заболеванием — потенциально летальная комбинация.
В основе патогенеза анафилактического шока лежит реагиновый механизм. В результате освобождения медиато¬ров падает сосудистый тонус и развивается коллапс. Повышает¬ся проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что спо¬собствует выходу жидкой части крови в ткани и сгущению кро¬ви. Объем циркулирующей крови снижается. Сердце вовлекает¬ся в процесс вторично. Обычно больной выходит из состояния шока самостоятельно или с врачебной помощью. При недоста¬точности гомеостатических механизмов процесс прогрессирует, присоединяются нарушения обмена веществ в тканях, связан¬ные с гипоксией, развивается фаза необратимых изменений шока.
Целый ряд лекарственных, диагностических и профилак¬тических препаратов (йодсодержащие контрастные вещества, миорелаксанты, кровезаменители, гамма-глобулины и др.) мо¬гут вызвать псевдоаллергические реакции. Эти препара¬ты либо вызывают прямое освобождение гистамина и некото¬рых других медиаторов из лаброцитов (тучных клеток) и базофилов, либо включают альтернативный путь активации комп¬лемента с образованием его активных фрагментов, некоторые из которых также стимулируют освобождение медиаторов из туч¬ных клеток. Эти механизмы могут действовать одновременно. В белковых препаратах может происходить агрегация молекул,
причем агрегированные комплексы могут вызывать иммунокомплексный тип повреждения, приводя к активации комплемента по классическому пути. В отличие от анафилакти¬ческого шока он называется анафилактоидным. К анафилактоидным реакциям склонны больные системным мастоцитозом. Это заболевание характеризуется скоплением тучных клеток в коже (пигментная крапивница). При дегрануляции большого числа тучных клеток происходит массивное высвобождение гистамина, вызывающее развитие анафилактоидной реакции.
3.Клиническая картина.
Клинические проявления ана¬филактического шока обусловлены сложным комплексом сим¬птомов и синдромов со стороны ряда органов и систем организ¬ма. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения анафи¬лактического шока.
Клиническая картина анафилактического шока разнообразна. При анализе 500 случаев анафилактического шока различного генеза (ужаление перепончатокрылыми насекомыми, воздей¬ствие лекарств, специфическая гипосенсибилизация) не наблюдалось даже 2 случаев, клинически идентичных по сочета¬нию симптомов, времени развития, тяжести течения, продромальным явлениям и др.
Однако существует закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм, тем тя¬желее клиническая картина шока. Наибольший процент леталь¬ных исходов анафилактический шок дает при развитии его спу¬стя 3—10 мин. после попадания в организм аллергена.
После перенесенного анафилактического шока существует период невосприимчивости, так называемый рефракторный период, который длится 2—3 нед. В это время проявления аллер¬гии исчезают (или значительно снижаются). В дальнейшем сте¬пень сенсибилизации организма резко возрастает, и клиничес¬кая картина последующих случаев анафилактического шока, даже если она возникает спустя месяцы и годы, отличается от пре¬дыдущих более тяжелым течением.
Анафилактический шок может начинаться с "малой симп¬томатики" в продромальном периоде, который обычно исчис¬ляется от нескольких секунд до часа. При молниеносном разви¬тии анафилактического шока продромальные явления отсутству¬ют — у больного внезапно развивается тяжелый коллапс с по¬терей сознания, судорогами, который нередко заканчивается летально. В ряде случаев диагноз может быть поставлен только ретроспективно. В связи с этим ряд авторов полагают, что определенный процент кончающихся летально случаев сердечно-со¬судистой недостаточности у пожилых людей в летний период на самом деле является результатом анафилактического шока на ужаление насекомыми при отсутствии своевременной и интен¬сивной терапии.
При менее тяжелом течении шока "малая симптоматика" может быть представлена следующими явлениями: чувство жара с резкой гиперемией кожных покровов, общее возбуждение или, наоборот, вялость, депрессия, беспокойство, страх смерти, пульсирующая головная боль, шум или звон в ушах, сжимаю¬щие боли за грудиной. Могут отмечаться кожный зуд, уртикарная (иногда сливная) сыпь, отеки типа Квинке, гиперемия склер, слезотечение, заложенность носа, ринорея, зуд и першение в горле, спастический сухой кашель и др. Вслед за продромальными явлениями очень быстро (в срок от нескольких минут до часа) развиваются симптомы и синдромы, обуслов¬ливающие дальнейшую клиническую картину. Генерализованный кожный зуд и крапивница имеют место далеко не во всех случаях. Как правило, при тяже¬лом течении анафилактического шока кожные проявления (кра¬пивница, отек Квинке) отсутствуют. Они могут появиться спу¬стя 30—40 мин. от начала реакции и как бы завершают ее. По-видимому, в данном случае артериальная гипотония тормозит развитие уртикарных высыпаний и реакций в месте ужаления. Они появляются позже, когда нормализуется артериальное дав¬ление (при выходе из анафилактического шока).
Обычно отмечается спазм гладкой мускулатуры внутренних органов с клиническими проявлениями бронхоспазма (кашель, экспираторная одышка), спазм мускулатуры желудочно-кишеч¬ного тракта (спастические боли по всему животу, тошнота, рво¬та, диарея), а также спазм матки у женщин (боли внизу живота с кровянистыми выделениями из влагалища). Спастические яв¬ления усугубляются отеками слизистых оболочек внутренних органов (дыхательного и пищеварительного тракта). При выра¬женном отечном синдроме и локализации патологического про¬цесса на слизистой оболочке гортани может развиться картина асфиксии. При отеке пищевода отмечаются явления дисфагии.
При системных аллергических реакциях сердце является ор¬ганом-мишенью (прямое влияние медиаторов на миокард). От¬мечается тахикардия, больные жалуются на боли в области сер¬дца сжимающего характера. На ЭКГ, снятой во время анафи¬лактического шока и в течение недели после него, регистрируются нарушения сердечного ритма, диффузное нарушение трофики миокарда с дальнейшей нормализацией ее в динамике.
При нетяжелой анафилактической реакции отмечаются гипоксемия и гипокапния. При тяжелом анафилактическом шоке гипоксемия более выражена и развиваются гиперкапния и ацидоз.
Гемодинамические расстройства при анафилактическом шоке бывают различной степени тяжести — от умеренного снижения артериального давления с субъективным ощущением полуобморочного состояния до тяжелой гипотензии с длительной по¬терей сознания (в течение часа и дольше). Характерен вид тако¬го больного: резкая бледность (иногда синюшность) кожных покровов, заострившиеся черты лица, холодный липкий пот, иногда пена изо рта. При обследовании: артериальное давление очень низкое или не определяется, пульс частый, нитевидный, тоны сердца глухие, в ряде случаев почти не прослушиваются, может появиться акцент II тона над легочной артерией. В легких жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Вследствие ишемии центральной нервной системы и отека серозных оболочек мозга могут наблюдаться тонические и клонические судороги, паре¬зы, параличи. В этой стадии нередко происходят непроизволь¬ная дефекация и мочеиспускание. При отсутствии своевремен¬ной и интенсивной терапии возможность летального исхода очень велика. Однако и своевременная энергичная помощь не всегда может его предотвратить.
В течении анафилактического шока могут отмечаться 2—3 волны резкого падения АД. С учетом этого явления все больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть помещены в стационар. При обратном развитии реакции (при выходе из ана¬филактического шока) нередко в конце реакции отмечаются сильный озноб, иногда со значительным повышением темпера¬туры, резкая слабость, вялость, одышка, боли в области сердца. Не исключена возможность развития поздних аллергических реакций. Так, существовала больная, у которой на 4-е сутки после перенесенного анафилактического шока на ужаление осой развился демиелинизирующий процесс. Больная погибла на 14-е сутки от аллергического энцефаломиелорадикулоневрита.
После перенесенного анафилактического шока могут раз¬виться осложнения в виде аллергического миокардита, гепати¬та, гломерулонефрита, невритов и диффузного поражения не¬рвной системы, вестибулопатии и др. В некоторых случаях ана¬филактический шок является как бы пусковым механизмом ла¬тентно протекающих заболеваний, аллергического и неаллер-гического генеза.
4.Диагноз и дифференциальный диагноз.
Диагноз анафилакти¬ческого шока в большей части случаев не представляет затруд¬нений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или ужалением насекомым, харак¬терные клинические проявления без труда позволяют поставить диагноз анафилактического шока. В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу, естественно, если его удается собрать. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-то медикамент, пищевой продукт, ужаление насекомым или симптомы холодовой аллергии. При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о кон¬такте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно.
Дифференцировать анафилактический шок необходимо от острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта мио¬карда, эпилепсии (при судорожном синдроме с потерей созна¬ния, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием), вне¬маточной беременности (коллаптоидное состояние в сочетании с резкими болями в низу живота и кровянистыми выделениями из влагалища), солнечных и тепловых ударов, синокаротидных обмороков и др.
5.Лечение.
Исход анафилактического шока часто определяется своевременной, энергичной и адекватной терапией, которая направлена на выведение больного из состояния асфиксии, нормализацию гемодинамического равновесия, снятие аллер¬гической контрактуры гладкомышечных органов, уменьшение сосудистой проницаемости и предотвращение дальнейших ал-лергических осложнений. Медицинская помощь больному, находящемуся в состоянии анафилактического шока, должна производиться четко, быстро, в правильной последовательности.
Прежде всего необходимо прекратить дальнейшее поступле¬ние аллергена в организм (прекратить введение лекарственного препарата, осторожно удалить жало с ядовитым мешочком, если ужалила пчела). Выше места инъекции (ужаления) положить жгут, если позволяет локализация. Место введения лекарства (ужаления) обколоть 0,1% раствором адреналина в количестве 0,2—0,3 мл и приложить к нему лед для предотвращения даль¬нейшего всасывания аллергена. В другой участок ввести еще 0,3— 0,5 мл раствора адреналина.
Не теряя времени, уложить больного в такое положение, которое предотвратит западение языка и аспирацию рвотными массами. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха, дать кислород.
Наиболее эффективными средствами для купирования ана¬филактического шока являются адреналин, норадреналин и их производные (мезатон). Их вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно. Не рекомендуется введение в одно место 1 мл и более адреналина, так как, обладая большим сосудосуживаю-щим действием, он тормозит и собственное всасывание; лучше вводить его дробно по 0,3—0,5 мл в разные участки тела каждые 10-15 мин. до выведения больного из коллаптоидного состояния. Дополнительно как средство борьбы с сосудистым коллапсом рекомендуется ввести 2 мл кордиамина или 2 мл 10% pa створа кофеина. Если состояние больного не улучшается, внут¬ривенно струйно, очень медленно ввести 0,5—1 мл 0,1% ра¬створа адреналина в 10—20 мл 40% раствора глюкозы или изо¬тонического раствора хлорида натрия (или 1 мл 0,2% раствора норадреналина; 0,1—0,3 мл 1% раствора мезатона). Общая доза адреналина недолжна превышать 2 мл. Введение адреналина малыми дробными дозами более эффективно, чем разовое вве¬дение большой дозы, так как при низких дозах препарата на первый план выступает эффект (-стимуляции, в больших — -стимуляции. Если вышеперечисленными мероприятиями не удается добиться нормализации АД, необходимо наладить ка¬пельницу: в 300 мл 5% раствора глюкозы добавляют 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина или 1% раствора мезатона, 125— 250 мг любого из глюкокортикоидных препаратов, предпочти¬тельно гидрокортизон-гемисукцинат, можно 90—120 мг пред-низолона, 8 мг дексазона или 8—16 мг дексаметазона. При отеке легких дозы глюкокортикоидных препаратов следует увеличить. Диуретики при отеке легких, развившемся на фоне коллапто¬идного состояния, противопоказаны, так как при имеющейся потере плазмы в сосудистом русле они дополнительно увеличат ее, что приведет к усилению гипотонии. Диуретики при отеке легких можно применять только после нормализации АД. Для коррекции сердечной недостаточности в капельницу вводят сер¬дечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина или 0,06% ра-створ коргликона — 1 мл. Вводить со скоростью 40—50 капель в минуту.
Антигистаминные препараты лучше вводить после восста¬новления показателей гемодинамики, так как они сами могут оказывать гипотензивное действие, особенно пипольфен (дипразин). Их вводят в основном для снятия или предотвращения кожных проявлений. Они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Их можно вводить внутримышечно или внутривенно: 1% раствор димедрола, ра¬створ тавегила или 2% раствор супрастина (следует учесть, что супрастин нельзя вводить при аллергии к эуфиллину).
Кортикостероидные препараты рекомендуется применять в любых затянувшихся случаях анафилактического шока, а так как предугадать с самого начала тяжесть и длительность реак¬ции невозможно, то следует проводить введение глюкокорти¬коидных препаратов в любом периоде. В остром периоде 30— 60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона вводят подкожно, в тяжелых случаях внутривенно струйно с 10 мл 40% ра¬створа глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия или в капельнице. Эти дозы можно повторять каждые 4 ч до купирования острой реакции. В дальнейшем для предот¬вращения аллергических реакций по иммунокомплексному или замедленному типу и предупреждения аллергических осложне¬ний рекомендуется применять кортикостероидные препараты внутрь на протяжении 4—6 сут. с постепенным снижением дозы по 1/4— 1/2 таблетки в сутки. Длительность лечения и дозы препа¬рата зависят от состояния больного.
Для купирования явлений бронхоспазма дополнительно к адреналину рекомендуется внутривенно ввести 10 мл 2,4% ра¬створа эуфиллина с 10 мл изотонического раствора хлорида на¬трия (или 40% раствора глюкозы). При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии (ад¬реналин, преднизолон, антигистаминные препараты) необхо¬димо по жизненным показаниям произвести трахеостомию. При судорожном синдроме с сильным возбуждением рекомендуется ввести внутривенно 1—2 мл дроперидола (2,5—5 мг). При ана¬филактическом шоке, вызванном пенициллином, рекоменду¬ется ввести однократно внутри мышечно 1 000 000 ЕД. пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия. При анафилактическом шоке от бициллина пенициллиназу вводят в течение 3 сут. по 1 000 000 ЕД. При отеке легких нужно ввести внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 10 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, большие дозы глюкокортикоидных препаратов. Больному при¬дать полусидячее положение, ноги опустить. Можно поочеред¬но накладывать на конечности жгуты (но не более 3 одновре¬менно). При выраженном отечном синдроме (отек легких, моз¬га) с успехом применялась инфузию жидкостей с высоким осмотическим давлением (нативную плазму).
В последнее время за рубежом широко применяется лечение больных в состоянии анафилактического шока с выраженными гемодинамическими расстройствами введением больших коли¬честв жидкости и плазмозаменителей (Либерман Ф., Кроуфорд Л., 1986; Fisher М.,1986, и др.). Предлагается ввести сна¬чала изотонический раствор хлорида натрия в количестве до 1000 мл. Если не последует ответной реакции организма на это введение, целесообразно в дальнейшем использовать плазмозаменители. Рекомендуется человеческая нативная плазма или ре-ополиглюкин, реоглюман, желатиноль. Количество вводимых жидкостей и плазмозаменителей определяется величиной АД. Однако этот метод лечения анафилактического шока (гипотензивный, отечного синдрома) необходимо иметь в резерве, так как порой именно он является методом выбора после примене¬ния всего противошокового комплекса.
Больного, находящегося в состоянии анафилактического шока с выраженными гемодинамическими расстройствами, необходимо тепло укрыть, обложить грелками и постоянно да¬вать ему кислород. Все больные в состоянии анафилактического шока подлежат госпитализации на срок не менее 1 нед.
Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевре¬менной, интенсивной и адекватной терапии, а также от степе¬ни сенсибилизации организма. Купирование острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического про¬цесса. Поздние аллергические реакции, которые наблюдаются у 2—5% больных, перенесших анафилактический шок, а также аллергические осложнения с поражением жизненно важных органов и систем организма могут представлять в дальнейшем значительную опасность для жизни. Считать исход благополуч¬ным можно только спустя 5—7 сут. после острой реакции.
6.Профилактика
Профилактика во многом зависит от тщательно собранного аллергологического анамнеза. Во-первых, по наблюде¬ниям, ни в одном случае не развивался анафилактический шок, если больной не контактировал ранее с данным аллергеном (не получал данный лекарственный препарат или близкий к нему по химическому строению, не был ранее ужален насекомыми и т. д.), так как для развития аллергической реакции необходима предшествующая сенсибилизация. Во-вторых, развитию анафи¬лактического шока, как правило, предшествуют какие-либо легкие или средней тяжести проявления аллергической реак¬ции, возникавшие ранее при контакте с данным аллергеном. Это может быть повышение температуры — аллергическая ли¬хорадка, кожный зуд или сыпь, ринорея, бронхоспазм, боли в животе и т. д. В-третьих, при назначении лекарств больному с лекарственной аллергией следует помнить о перекрестных реак¬циях в пределах группы из препаратов, имеющих общие детер¬минанты. Вообще не следует увлекаться полипрагмазией без должных к тому оснований, назначением внутривен¬ных введений лекарственных препаратов, если можно ввести его внутримышечно или подкожно, особенно больным с аллер¬гической конституцией. Такие больные в обязательном порядке должны оставаться в медицинском учреждении не менее 30 мин. после введения лекарственного препарата. Такой же срок обяза¬ны выдерживать больные, получающие специфическую гипосенсибилизацию. В-четвертых, больные, ранее перенесшие ана¬филактический шок, должны иметь при себе карточку с указанием своего аллергена, а также анафилактический набор, кото¬рый следует употребить в случае надобности. Для ока¬зания немедленной медицинской помощи в каждом медицинс¬ком учреждении должен быть противошоковый набор ("шоко¬вая аптечка"): 2 резиновых жгута, стерильные шприцы (по 2, 10, 20 мл), одноразовая система для внутривенной инфузии, по 5—6 ампул препаратов —0,1% раствора адреналина, 0,2% раствора норадреналина, 1% раствора мезатона, антигистаминные препараты, 5% раствор эфедрина, растворы эуфиллина, 40% глюкозы, изотонический раствор 0,9% хлорида натрия, 30 мг раствора преднизолона, 125 мг раствора гидрокортизона-гемисукцината, кордиамина, кофеина, коргликона, строфантина в ампулах, пенициллиназы в ампулах, роторасширитель, языкодержатель, 100 мл этилового спирта, вата, марлевые там¬поны, скальпель, кислородная подушка. Медицинский персонал должен быть проинструктирован для оказания помощи при анафилактическом шоке.
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
Посмотрели Зеленую Милю. Восхитительный фильм. Восхитительная горечь бытия.
четверг, 13 октября 2011
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
Фтизиатрия:
1. Коллапс.
2. аллергии - анафилактический шок.
3. кровохарканье, кровотечения
4. спонтанный пневматоракс.
5. О.Д.Н.
6. Амилоидоз (общее понятие)
7. Лихорадка.
ателектаз легкого.сомова
3 - трошкова
4- паршин
Каждая тема должна быть сквязана с tbc. В нее должны входить признаки, симптомы, неотложная помощь.
Несколько нюансов. Каждое задание печатается или делается на бумаге печатным шрифтом. Она это слушает, проверяет и ставит оценку. Каждое сообщение нужно слушать внимательно т.к. С.И. будет задавать вопросы к слушателям по каждому из них.
И это все на завтра. Ебаные рефераты ==
1. Коллапс.
2. аллергии - анафилактический шок.
3. кровохарканье, кровотечения
4. спонтанный пневматоракс.
5. О.Д.Н.
6. Амилоидоз (общее понятие)
7. Лихорадка.
ателектаз легкого.сомова
3 - трошкова
4- паршин
Каждая тема должна быть сквязана с tbc. В нее должны входить признаки, симптомы, неотложная помощь.
Несколько нюансов. Каждое задание печатается или делается на бумаге печатным шрифтом. Она это слушает, проверяет и ставит оценку. Каждое сообщение нужно слушать внимательно т.к. С.И. будет задавать вопросы к слушателям по каждому из них.
И это все на завтра. Ебаные рефераты ==
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
Странное это ощущение, когда в итоге просыпаешься не потому что выспался, а потому что просто начинаешь думать и чувствуешь, что если не встанешь, то просто день будет прожит почти совсем зря) Пойду еще 5 минуток полежу, а то голова кружится... Рррр, когда ж я уже действительно высплюсь?
I have to protect my honor..! And f*ck all of you very violently! [Furniture is a furniture, comfortable, but no more]
В кислоте размочить отношения,
Поразмыслив, добавить тона,
Что такое вольность прошения?
Что такое родная страна?
Ты давно ли себя наблюдал?
А давно ли ты думал открыто?
В каждом жесте ада провал,
Что не должно, давно позабыто.
Нет ни пяди на нашей земле,
Что бы не было кровью омыто.
Что тогда говорить о себе,
Существуем мы плоско, размыто.
Было время, когда колдуны
Упивались властью над миром,
Было время, когда старины,
Кровь бежала по вашим жилам.
Что сейчас происходит с умами?
Где сейчас твоя морда, Волчица?
Просто все это только меж нами,
Да и крест больше Риму не снится.
И еще одна невнятная хуйня.
Поразмыслив, добавить тона,
Что такое вольность прошения?
Что такое родная страна?
Ты давно ли себя наблюдал?
А давно ли ты думал открыто?
В каждом жесте ада провал,
Что не должно, давно позабыто.
Нет ни пяди на нашей земле,
Что бы не было кровью омыто.
Что тогда говорить о себе,
Существуем мы плоско, размыто.
Было время, когда колдуны
Упивались властью над миром,
Было время, когда старины,
Кровь бежала по вашим жилам.
Что сейчас происходит с умами?
Где сейчас твоя морда, Волчица?
Просто все это только меж нами,
Да и крест больше Риму не снится.
И еще одна невнятная хуйня.